Permanente的先驱者们走出了自己的质量之路

系列赛第三场

随着20世纪70年代接近尾声，全国范围内的医生和质量审查员都在探索和努力使有缺陷的“医疗审计”系统发挥作用，以评估和改善数百万美国人的医疗保健，无论他们是年轻人还是老年人，是健康的还是生病的，是富人还是穷人。

在Kaiser Praybat官网ermanente的三个地区，医生和质量审核员获得了联邦拨款，可以采用州医学协会、医院认证联合委员会(JCAH)以及医疗保险和医疗补助官员认可的医疗记录回顾性审查或传统方法。

南加州、夏威夷和西北Kaiser Permanente地区医疗集团在EMCRO(实验性医疗审raybat官网查组织)项目下获得了三年的拨款，以将传统的医疗审计系统付诸实践，并了解其工作情况。它没有。

北加州的品质先锋们打造了自己的模式

在北加州，质量大师Len Rubin，医学博士，走了一条不同的道路。“我认为他们(北加州)比我们(SCPMG)更聪明一点，”医学博士萨姆·萨潘承认，他曾在20世纪70年代和80年代担任凯撒医疗集团南加州质量负责人。raybat官网

早在1973年，鲁宾就在北加州凯泽永久医疗中心的所有13家医疗中心试用了一种新的质量评估方法。raybat官网鲁宾的系统被称为综合质量保证系统(CQAS)，由审核员检查刚出院患者的医疗记录。重点是实时发现缺陷，并对可能导致不良结果的可疑做法进行审计。

“他(鲁宾)真正开创了以问题为中心的护理质量评估和保证方法，”萨潘说。他的座右铭过去是，现在也是，“找出什么是错的，而不是什么是对的，然后解决它。”鲁宾在1975年为美国团体实践协会发表了他的CQAS协议。

最好衡量过程还是结果?

在开发他的模型时，鲁宾敏锐地意识到很难定义护理和给药过程与治疗结果之间的关系。鲁宾认为，在持续的护理中有许多“结果”，许多因素不会影响健康状况良好、重返工作岗位的能力，或者死亡、慢性疾病或残疾等最终结果。

可以看到，这里有与许多部门(实验室、档案室、医生、药房、患者等)相关的端点(或结果)。通常一个过程的结果是另一个过程的输入，”鲁宾在他1975年的CQAS出版物中写道。

“更令人困惑的是结果的时间依赖性。结果可能有很大差异，这取决于它是在治疗后立即测量，治疗后几个月，还是治疗后几十年，”他继续说。“直到现在才知道药物的潜在作用，完全推翻了以前的判断，即一些结果从长期来看是好的。他总结道:“没有办法衡量‘最终结果’。”

不同的思想流派的云问题

萨潘报道说，在这个时候，“结果派”和“过程派”之间的争论非常激烈。“人们说，这个过程的结果太难衡量和正确解释;我们应该只比较严重程度相当的病例的结果，还应该考虑到所有干预变量(如患者依从性、收入水平、生活方式)，这些变量无法由提供者控制，但会影响结果。

“另一方面，研究结果的人说，不要费心评估过程，因为许多过程与结果没有很好地关联，有些甚至可能导致坏结果。我们为患者所做的许多事情的安全性和有效性从未得到科学验证，”萨潘在1983年向董事会做的报告中说，“护理质量的历史观点”。

1973年，鲁宾测试并完善了他的方法，凯泽医疗集团的首席执行官吉姆·沃斯(Jim Vohs)成立了凯泽医疗集团董事会raybat官网关于医疗质量相关性的小组委员会，并成立了一个专注于质量的新部门。Vohs还成立了区域间质量保证委员会(IRQAC)，由Kaiser Permanente所有区域的质量代表组成。raybat官网

鲁宾的系统在州一级几乎有一个孪生兄弟

具有讽刺意味的是，在20世纪70年代早期，加州医学协会(CMA)和加州医院协会(CHA)为了应对医疗事故保险费率的上升，设计了一种类似于鲁宾的“以问题为中心”或“通用筛选标准”的方法。尽管这两个机构都要求其成员组织进行传统的医疗审计，但他们决定使用不同的方法来确定可能成为医疗事故诉讼主题的结果。

CMA-CHA方法要求在患者出院时审查医疗记录，以确定不良结果。在回顾图表时，他们根据20个标准来衡量质量，以发现问题。筛选标准的例子包括计划外的器官移除，同一住院期间重复手术和入院后心脏病发作。CMA-CHA的《医疗保险可行性研究》于1978年发表。

到1980年，传统的医疗审计在质量评估和保证领域已经过时，取而代之的是一种以问题为中心的方法。

1980年，我院悄然放弃了传统的病案审核。JCAH新发布的标准要求医院有一个文件化的质量保证程序，但没有具体的审计程序是强制性的。联邦专业服务审查组织(PSROs)是医疗保险和医疗补助计划指定的研究医疗质量的地方机构，其成员也对医疗审计结果感到失望，并逐步淘汰了这种方法。

在它的10^th在1984年的周年纪念上，JCAH杂志重新发表了萨潘1980年的开创性文章，“全区域护理质量监测和问题描述计划”。这篇由Sapin、公共卫生硕士Gerald Borok和Cheryl Tabatabal共同撰写的文章拒绝了传统的医疗审计，并描述了他和Rubin开发和试点的以问题为中心的审查计划。

在10周年纪念的反思评论中，医学博士、质量评论公报编辑和纽约内科医生威廉·c·费尔奇(William C. Felch)认可了凯泽医疗集团新推出的系统，并称赞该计划是“雄心勃勃、经过仔细考虑和规划的”。raybat官网他补充说:“五年后的问题是，这一切是如何实现的?”

下集:国家质量保证委员会的诞生